【서식 1】

「경기도평생교육진흥원 수원 디지털 스페이스」

주민참여 운영위원(후보자) 등록 신청서

구 분

[  ] 도 민

[  ] 전문가

전문분야

[  ] 평생교육

[  ] 미디어

[  ] 마케팅

[  ] 그 외

성 명

출생년도

연락처

주   소

전화번호

이메일

경력사항

근무기간

근 무 처

직   위

주요업무

활동내용

활동기간

활동내용

지원동기

유의사항

○ 개인정보와 이력사항 변경 시 사업 담당자에게 통보 및 신청서 내용 변경

○ 등록하신 전문분야의 증빙을 위한 서류를 추후 요구할 수 있음

○ 내부 검토를 통해 최종 위원 목록에서 제외될 수 있음

위와 같이 「경기도평생교육진흥원 수원 디지털 스페이스」의 ‘주민참여 운영위원(후보자) 등록 신청서’를 제출합니다.

2022년    월     일

작성자 :                 (인)

경기도평생교육진흥원 귀하

【서식 2】

경기도평생교육진흥원 자문위원

개인정보 수집·이용 동의서

< 개인정보 수집․이용에 관한 안내 >

① (수집․이용 목적)

경기도평생교육진흥원 사업 운영에 필요한 주민참여 운영위원회 자문위원 인적사항이며,

자문 이외의 목적으로 사용하지 아니함.

② (수집항목)

이력사항〔성명, 생년월일, 주민번호, 전문분야, 자택주소, 연락처, 직장명, 직위, 직장 연락처, 이메일, 학력, 경력, 자격증보유현황, 저서 및 논문〕

③ (개인정보의 보유 및 이용 기간)

- 보존기간: 3년

※ 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령(제26조 제1항)에 따라 수집된 개인정보는 행정업무의 참고 또는 사실의 증명을 위하여 일정기간 동안만 보유하며, 이후 해당정보를 파기합니다.

④ (동의 거부권리 안내)

본 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 자문위원회 후보군에서 제외될 수 있음.

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

2022년     월      일

(소속)                         (성명)                 (서명, 날인)

전문가일 경우에만 분야 기재

교육, 미디어 관련 활동 기간 및 내용(SNS, 블로그, 1인 채널 운영, 자격증 등)

서명 또는 날인 필수

서명 또는 날인 필수