□ 개인정보 제공·활용 동의서(* 자체서식 사용 가능)

개인정보 수집․이용 동의서

「제69회 경기도체육대회」 참가신청자의 모든 개인정보는 ’개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

1. 인적사항

성 명		주민등록번호	-
직 책		연 락 처
참가종목		세부종목
주 소

2. 개인정보 수집․이용·제공 동의

□ 개인정보의 수집항목 및 수집방법

경기도(경기도체육회)는 「제68회 경기도체육대회」 참가신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목, 목적 및 기간

수집․이용하려는 항목	수집․이용 목적		이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 주민등록번호, 주소 등	대회참가 기본정보	선수등록확인 (징계, 부정, 참가제한 등) 및 보험사 제공	사업종료 시 까지
연락처, 이메일 주소 등	공지사항, 정보제공
소속(학교, 직장)명, 직위 등	학생, 직장부 참여

나. 개인정보 수집방법 : 시‧군 체육회을 통해 접수된 제68회 경기도체육대회 참가신청 서류 및 대회       관리시스템을 통한 수집

다. 이용기관 : 관할 시․군 체육회, 경기도, 경기도체육회

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않습니다. 정보주체는 필수 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 본 대회 참가에서 제외될 수 있습니다.

▢ 개인정보 수집․이용에 동의합니다.   ▢ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않습니다.

2023년      월      일

동  의  인 :                     (서명 또는 인)

* 미성년자 참가시 대리인 작성            법정대리인 :                    (서명 또는 인)

(시·군명)◯◯◯체육회장 귀하

※  선수 개인별 작성 후 해당 시·군체육회 보관

학교폭력 처분이력 부존재 서약서

학교명

지역명 학교명

예) ○○시‧군 ○○고

종목명

ㅇㅇ

선수정보

성  명

종별

ㅇㅇㅇ

연락처

적용대회

대회명 :

대회기간:

학교폭력예방법상 가해학생 조치별 대회참가 제한기간

처분결과	해당유무	처분시점	대회참가 제한기간
• 1호(서면사과) 2호(접촉·보복금지) 3호(교내봉사)	유/무	0000.00.00	3개월
• 4호(사회봉사) 5호(특별교육) 6호(출석정지) 7호(학급교체)	유/무		6개월
• 8호(전학)	유/무		12개월
• 9호(퇴학)	유/무		ㅇ 퇴학 사유가, 1) 강간, 유사강간 및 이에 준하는 성폭력인 경우 : 10년 2) 그 외의 경우(성추행, 성희롱, 폭력 등) : 5년 * 퇴학 선수의 경우 동 기간 선수등록 제한 병행

※ 대회기간(대회시작일)이 처분시점으로부터 대회참가 제한기간에 해당하는 경우에만 해당유무에 ‘유’로 체크

ex) 2021. 9.30. 제1호 처분으로 3개월 대회 참가제한을 받고, 2023.1.1.부터 시작하는 대회에 참가할 경우 ‘무’로 체크

위와 같이 본인은 대회참가 제한기간에 해당하는 학교폭력 처분이력이 없으므로 해당 대회 참가가 가능함을 확인하며, 서약서 제출시점과 대회참가일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 해당대회를 자진포기 할 것임을 확인합니다. 만약 서약내용이 사실과 다름이 밝혀질 경우 어떠한 처벌도 감수할 것임을 서약합니다.

2023년   월   일

작성자 본인             (서명)