양식1-1		빙상(스피드스케이팅) 참가신청서

소 속						종 별		전문선수 ( ) / 동호인 ( )
감 독		이름				코 치		이름				주 무	이름
		연락처						연락처					연락처
참 가 선 수 명 단
번호	성명		주민등록번호 (앞번호와 성별만 표기)		주소		소속 / 학년			종목							참가 자격
										1종목	최고기록			2종목		최고기록
1			(예시)123456-1														(번호 기재)
2
3
4
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6
7
8
* 참가자격 : (1) 주소지 (2) 학교 (3) 도종목단체 등록선수 * 작성요령 : (1) 1인 2종목 이내에 한 함. (2) 감독·코치·주무 중 해당하는 인원이 있을 경우만 기재
위와 같이 2025년도 경기도동계체육대회에 참가를 신청합니다.
2025년 월 일
단체명: .대표자: (인)
경기도체육회장 귀하

양식1-2		아이스하키 참가신청서

소 속						종 별
단 장		이름				감 독		이름
		연락처						연락처
코 치		이름				주 무		이름
		연락처						연락처
참 가 선 수 명 단
번호	성명		주민등록번호 (앞번호와 성별만 표기)		주소		번호			위치	참가자격
1			(예시)123456-1								(번호기재)
2
3
4
5
6
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10
* 참가자격 : (1) 주소지 (2) 학교 (3) 도종목단체 등록선수 * 작성요령 : (1) 단장, 코치, 감독, 주무, 선수로 구성 (2) 코치, 주무 2인 이상일 경우 동일란에 모두 기재 (3) 골리 2명을 제외한 플레이어는 12인 이상 22인 이내에 한함.
위와 같이 2025년도 경기도동계체육대회에 참가를 신청합니다.
2025년 월 일
단체명: .대표자: (인)
경기도체육회장 귀하

양식1-3		컬링 참가신청서

소 속					종 별
감 독		이름			코 치		이름			주 무		이름
		연락처					연락처					연락처
참 가 선 수 명 단
번호	성명			주민등록번호 (앞번호와 성별만 표기)		주소			소속		포지션			참가자격
1				(예시)123456-1										(번호기재)
2
3
4
5
* 참가자격 : (1) 주소지 (2) 학교 (3) 도종목단체 등록선수 * 작성요령 : 감독, 코치, 주무 외 선수 4인 이상 5인 이내에 한 함.
위와 같이 2025년도 경기도동계체육대회에 참가를 신청합니다.
2025년 월 일
단체명: .대표자: (인)
경기도체육회장 귀하

양식2		학교폭력 처분이력 부존재 서약서

학교폭력 처분이력 부존재 서약서

학교명

예) ○○시‧군 ○○고

종목명

선수정보

성  명

종별

연락처

적용대회

대회명 :

대회기간:

학교폭력예방법상 가해학생 조치별 대회참가 제한기간

처분결과	해당유무	처분시점	대회참가 제한기간
• 1호(서면사과) 2호(접촉·보복금지) 3호(교내봉사)	유/무	0000.00.00	3개월
• 4호(사회봉사) 5호(특별교육) 6호(출석정지) 7호(학급교체)	유/무		6개월
• 8호(전학)	유/무		12개월
• 9호(퇴학)	유/무		ㅇ 퇴학 사유가, 1) 강간, 유사강간 및 이에 준하는 성폭력인 경우 : 10년 2) 그 외의 경우(성추행, 성희롱, 폭력 등) : 5년 * 퇴학 선수의 경우 동 기간 선수등록 제한 병행

※ 참가신청 시작일이 처분시점으로부터 대회참가 제한기간에 해당하는 경우에만 해당유무에 ‘유’로 체크

ex) 2025.3.30. 제1호 처분으로 3개월 대회 참가제한을 받고, 2025.9.1.부터 신청서를 접수하는 대회에 참가할 경우 ‘무’로 체크

위와 같이 본인은 대회참가 제한기간에 해당하는 학교폭력 처분이력이 없으므로 해당 대회 참가가 가능함을 확인하며, 서약서 제출 시점과 대회 참가일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 해당 대회 출전을 자진포기할 것임을 확인합니다.

만약 서약내용이 사실과 다를 경우 어떠한 처벌도 감수할 것임을 서약합니다.

2025년    월    일

작성자 본인             (서명)

양식3		개인정보활용동의서

개인정보 수집․이용 동의서

「2025년도 경기도동계체육대회」 참가신청자의 모든 개인정보는 ’개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며 이용기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

1. 인적사항

성 명		생년월일
연 락 처		주 소
참가종목		세부종목

2. 개인정보 수집․이용·제공 동의

□ 개인정보의 수집항목 및 수집방법

경기도체육회는 「2025년도 경기도동계체육대회」 참가신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목, 목적 및 기간

수집․이용하려는 항목	수집․이용 목적		이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일, 주소 등	대회참가 기본정보	선수등록확인 (징계, 부정, 참가제한 등) 및 보험사 제공	사업종료 시 까지
연락처, 이메일, 주소 등	공지사항, 정보제공
소속(학교, 직장)명, 직위 등	학생, 직장부 참여

나. 개인정보 수집방법 : 2025년도 경기도동계체육대회 참가신청 서류

다. 이용기관 : 경기도, 경기도체육회, 경기도종목단체

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않습니다. 정보주체는 필수 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 본 대회 참가에서 제외될 수 있습니다.

▢ 개인정보 수집․이용에 동의합니다.   ▢ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않습니다.

2025년      월      일

동  의  인 :                     (서명 또는 인)

* 미성년자 참가 시 대리인 작성         법정대리인 :                    (서명 또는 인)

경기도체육회장 귀하